Заявление о согласии на обработку персональных данных совершеннолетнего субъекта персональных данных
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу		

паспорт серия		№		, выдан		,		
					(дата выдачи)		(кем выдан)	

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Федеральному бюджетному учреждению здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Бурятия». (далее – ФБУЗ), расположенному по адресу: 670047, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Спартака, 5, на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» со всеми данными, которые находятся в распоряжении ФБУЗ: на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, временное хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, в т.ч. раскрытие неопределенному кругу лиц), обезличивание, блокирование, удаление, передачи на уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя и отчество; дата и место рождения; сведения об образовании; адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; номер контактного телефона или сведения о других способах связи; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; документы, дающие особое право, преимущественное право на целевой приём.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях организации ФБУЗ моего поступления в ИГМУ.

				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”				
	(день)		(месяц)		(год)